Stabilirea prioritatii la alocare

Principiu:stabilirea prioritatii la alocare se realizeaza pe principiul severitatii bolii (“the sickest first”, medical urgency model conform scorului MELD si a complicatiilor cirozei hepatice asociate care nu sunt incluse in scorul MELD) si a beneficiului supravietuirii atat pre cat mai ales posttransplant („transplant benefit models”).

NB: Trebuie evaluati si stabiliti pacientii „too sick to be transplanted” deoarece nu se mai indeplineste in acest caz criteriul al doilea (de beneficiu al supravietuirii posttransplant)

In urma unei sedinte ad-hoc intre Directorul Centrului, coordonatorul Centrului de Anestezie si Terapie Intensiva si coordonatorul Centrului de Gastroenterologie/Medicina Interna/Pediatrie se stabileste pacientul prioritar ce va primi ficatul respectiv in functie de:

  • scorul MELD/MELD-sodiu/ PELD
  • puncte aditionale acordate pentru complicatii ale cirozei ce nu sunt cuprinse in aceste scoruri: encefalopatia hepatica, ascita/revarsat pleural refractar, peritonita bacteriana spontana, hemoragii variceale repetate, hipertensiunea portala
  • puncte aditionale acordate pentru hepatocarcinom cu diversele caracteristici (marime/numar tumori/ evolutia in timp a tumorii/ tipul raspunsului la tratamentul cu TACE sau RFA pre-transplant/ downstaging-ul tumorii posttratament cu TACE/RFA/ numarul procedurilor paleative pre-transplant); transplant hepatic de tip “salvage” pentru recurenta hepatocarcinomului dupa rezectia hepatica
  • puncte aditionale acordate pentru diverse etiologii considerate exceptii ale scorului MELD
  • puncte aditionale acordate pentru un pacient cu indicatie de retransplant
  • matching donor-primitor (varsta/sex/talie/infectia VHC/HCC/ donor marginal)
  • beneficiul maxim estimat prin raportul mortalitate pe lista de asteptare – supravietuire posttransplant
  • absenta contraindicatiilor pentru transplant la momentul aparitiei ficatului pt primitorul ce indeplineste criteriile de mai sus si este selectat ca prioritar (sepsis sau infectii active necontrolate cu exceptia infectiilor sistemului hepato-biliar; moartea cerebrala sau hernierea cerebrala in cazul pacientilor cu insuficienta hepatica acuta; insuficienta multipla de organe sau acutizarea insuficentei hepatice cronice conform clasificarii EASL-CLIF stadiul 2/3; dependenţa de droguri sau alcool; afectiuni psihiatrice; afecţiuni cardio-respiratorii severe, cu rezervă funcţională limitată; alte afectiuni cardiace cu risc crescut de evenimente cardiovasculare; anomalii anatomice ce fac impracticabil TH din punct de vedere tehnic chirurgical/ tromboza extinsa de vena porta sau vena mezenterica superioara/ cavernom portal; progresia tumorilor hepatice in afara criteriilor de transplantabilitate (indicate anterior) – tumori hepatice primitive cu invazie macrovasculara sau invazie tumorala difuza sau metastaze extrahepatice documentate; determinarile secundare hepatobiliare cu exceptia celor mentionate anterior la indicatii sau o afectiune maligna extrahepatica; colangiocarcinom; incapacitatea de a respecta regimul medical; noncomplianta – lipsa controalelor stabilite conform scorului MELD/sau lipsa contactului cu Centrul de Transplant >6 luni; absenţa suportului psiho-social şi economic minim care sa asigure legatura si deplasarea periodica in centrul de transplant)

A. Insuficienta hepatica acuta/fulminanta definita conform criteriilor King’s College sau Clichy; sau secundara Bolii Wilson rapid progresive sau sindromului Budd Chiari acut. De regula acesti pacienti sunt spitalizati si monitorizati in ATI, iar decizia aplicabilitatii transplantului se stabileste in momentul anuntarii existentei unui donator in moarte cerebrala.
Ficat intreg/partial (split)

  • Compatibilitate ABO
  • Incompatibilitate ABO

Este de mentionat situatia pacientilor cu insuficienta hepatica acuta secundara administrarii voluntare de medicamente in scop suicidar; decizia efectuarii TH la un astfel de pacient se ia in echipa multidisciplinara (chirurg/ATI/hepatolog/psihiatru)


B. Retransplant in urgenta/insuficienta acuta a grefei (in primele 14 zile de la primul TH)

  • Non-functia primara si disfunctia acuta de grefa
  • Tromboza de artera hepatica
  • Tromboza de vena porta
  • Grefa contra gazda
  • Rejet supraacut

In astfel de situatii, este permisa evaluarea in regim de urgenta a unui donator viu, daca nu este disponibil un ficat in timp util

Retransplantul pentru complicatii tardive – complicatii biliare, rejet cronic, sindrom „small for size” persistent, recurenta bolii initiale cu insuficienta grefei, au de asemenea prioritate


  1. Ciroza hepática decompensata cu insuficienta hepática crónica si alte boli cronice hepatice cu indicatie de transplant hepatic*
  2. Alocarea grefelor se realizeaza in cadrul identitatii sau a compatibilitatii ABO (in cazul in care exista un primitor cu un scor MELD sau MELD-Na mai mare sau hepatocarcinom de la un grup compatibil)
  3. Este selectionat pacientul cu forma cea mai severa de boala stabilita in acord cu scorul MELD si MELD-Na (scor elaborat, validat si aplicat in toate programele de transplant din Europa si Statele Unite ca scor obiectiv de apreciere a severitatii bolii) la care se adauga punctele aditionale pentru hepatocarcinom, complicatiile cirozei care nu sunt cuprinse in scorul MELD/MELD-Na si etiologii particulare; absenta contraindicatiilor pentru transplant hepatic la momentul aparitiei organului (conform celor mentionate mai sus)
  4. scorul MELD se recalculeaza periodic conform regulilor elaborate de UNOS – MELD ≥25, recalculare la 7 zile cu analize din ultimele 48h; MELD 19-24, recalculare la fiecare 30 zile cu analize din ultimele 7 zile; MELD 11-18 recalculare la fiecare 90 zile cu analize din ultimele 14 zile; MELD≤10 recalculare anuala cu analize din ultimele 30 zile
  5. Scrul MELD se calculeaza conform formulei: MELD Score = 10 * ((0.957 * ln(Creatinine)) + (0.378 * ln(Bilirubin)) + (1.12 * ln(INR))) + 6.43
  6. Scorul MELD-Na se calculeaza conform formulei: MELD-Na = MELD – Na – [0,025 x MELD x (140 – Na)] + 140; se calculeaza online pe site-ul: http://www.mayoclinic.org/medical-professionals/model-end-stage-liver-disease/meld-na-model
  7. o sedinta interdisciplinara ad-hoc (Board review) intre Directorul Centrului, coordonatorul echipei chirurgicale, echipei de Anestezie si Terapie Intensiva si echipei de Gastroenterologie/Pediatrie stabileste daca pacientul prioritar nu are, in momentul disponibilitatii grefei cadaverice compatibile, contraindicatii pentru transplant (infectii curente etc.)
  8. daca acestea (contraindicatii absolute temporare) exista, procesul de selectie continua cu urmatorul pacient de pe lista de asteptare de la acelasi grup sau de la un grup compatibil, in ordinea severitatii; de asemenea in cazul in care exista doi pacienti cu acelasi MELD la momentul aparitiei grefei, se alege pacientul cu un scor MELD-Na mai mare, cu alte complicatii asociate ale cirozei, care a avut un timp mai lung de asteptare pe lista cu scorul MELD actual sau a avut in antecedente un scor MELD mai mare sau un scor MELD „exceptional” sau au avut un episod de decompensare acuta pe care l-au depasit ( „acute on chronic liver failure”);
  9. in cazul in care donorul este instabil hemodinamic si timpul pana la momentul recoltarii ficatului este mai scurt decat timpul necesar ca primitorul cu scorul MELD cel mai mare sau exceptii ale scorului MELD (de ex hepatocarcinom) sa ajunga la Centrul de Transplant, se alege pacientul prioritar urmator care poate ajunge in timp util la centrul de transplant
  10. listele de asteptare sunt dinamice si sufera schimbari zilnice in raport cu conditia pacientilor de pe lista care se afla internati in spital sau se prezinta la control pentru re-evaluarea functiei hepatice si re-calcularea scorului MELD
  11. pacientul poate fi scos temporar sau permanent de pe lista;
  12. pacientii cu injurie hepatica acuta manifestata prin icter si coagulopatie la un pacient cu o boala cronica subiacenta („acute on chronic”), cu scaderea scorului MELD <30 dupa proceduri artificiale de sustinere hepatica, pot fi transplantati daca nu dezvolta insuficienta multipla de organ (sindrom hepato-renal si coma hepatica) sau infectii; in cazul in care MELD-ul ramane ≥30, prognosticul este rezervat cu deces intr-o proportie semnificativa chiar post-TH; astfel ca TH nu se efectueaza in acest caz nerespectand principiul „transplant benefit”
  13. pacienti cu infectie VHC/VHB tratati antiviral la care se obtine recompensarea bolii datorita eradicarii/negativarii viremiei; precum si pacientii alcoolici care intrerup conssumul de alcool si de asemenea devin cu boala perfect compensata – disparitia ascitei, disparitia icterului, compensarea parenchimatoasa (normalizarea albuminei, coagulopatiei) – „ pacienti care devin prea bine” pentru a mai fi transplantati
  14. pacientul poate fi considerat prea grav pentru a mai fi transplantat („too sick to be transplanted”) – pacientii cu scor MELD ≥30, spitalizare ATI prelungita, intubati si ventilati mecanic, cu una sau mai multe insuficiente de organ sunt considerati neeligibili pentru TH din cauza riscului mult mai mare de a deceda postTH decat de a supravietui postTH (nu este respectat principiul „transplant benefit”; pacientii cu scor MELD ≥30 au un risc semnificatv mai mare de deces prin infectii; cu o mortalitate la 3 luni pe lista de asteptare pt TH de >50%, dar si cu o supravietuire postTH la un an de numai 53%); acesti pacienti sunt considerati prea gravi pentru a mai fi transplantati conform echipei multidisciplinare de evaluare (hepatolog/chirurg/anestezist)
  15. se aloca puncte aditionale/ scor MELD exceptional pacientilor cu:
  16. hepatocarcinom intra/in afara criteriilor Milan, dar fara metastaze extrahepatice sau invazie macrovasculara
  17. hepatoblastom non-metastatic
  18. colangiocarcinom (grefat pe colangita sclerozanta primitiva)/intrahepatic) fara metastaze sau adenopatii tumorale
  19. hemangioendoteliom hepatic (chiar si in prezenta metastazelor extrahepatice, prognosticul postTH nu este afectat)
  20. sepsis biliar/ colangita sclerozanta secundara
  21. colangita sclerozanta primitiva +/- boala inflamatorie colonica idiopatica
  22. hiperoxaluria primara tip I
  23. polineuropatia amiloidotica familiala
  24. boala polichistica hepatica
  25. sindrom Budd Chiari
  • puncte exceptionale sau exceptii non-standard pot si considerate si alte etiologii rare ale bolilor hepatice sau complicatii ale cirozei pe baza punctelor acordate de echipa interdisciplinara ad-hoc (Board Review)
  • profilul fiecarui donor trebuie anuntat pentru a alege primitorul cel mai potrivit astfel incat sa se obtina cele mai bune supravietuiri posttransplant;
  • „donorul marginal” este definit ca un donor cu varsta avansata>65 ani, obezi (BMI>30kg/mp), cu steatoza hepatica (>30% si aprecierea macroscopica), cu hipernatremie (Na>165mmmol/L), cu hepatocitoliza (ALT>105UI/L si AST >90UI/L) si icter (BT>3mg/dl), spitalizat in ATI si ventilat mecanic >7 zile, pe suport inotrop, cu perioade de hipotensiune sau instabilitate hemodinamica, cu un stop cardiac resuscitat sau chiar donori cu moarte cardiaca, cu timp de ischemie prelungit, cu serologii pozitive (VHB/VHC), cu cauze neexplicate de deces, cu tumori maligne in antecedente, alcoolici/drug users/stil de viata riscant, infectii bacteriene sau fungice active, ficat traumatizat; acest tip de donator marginal se utilizeaza la un primitor cu risc mic de insuficienta a grefei post-TH (de obicei un pacient cu hepatocarcinom si scor MELD mic); nu se va utiliza o astfel de grefa la un pacient cu scor MELD ≥ 20

In cazul transplantului hepatic de la donatorul viu
In cazul acestui tip de transplant, orice pacient ce are un donator viu inrudit sau neinrudit (dar dornic sa ajute, care demonstreaza legatura emotionala cu primitorul, “good Samaritan”), va fi transplantat daca indeplineste criteriile de TH si criteriile minime in care “transplant benefit survival” este respectat si daca nu are contraindicatii; criteriul “sickest first” nu se aplica in acest caz

Criteriile standard de selecţie a donatorilor sunt următoarele:

  • Parametrii legaţi de donator: vârstă <65ani; indice de masă corporală <30kg/m2;
  • Factori legaţi de terapia intesivă: durata de internare în terapie intensivă cu ventilaţie mecanică <7 zile;
  • Fără hipotensiune arterială prelungită, cu suport vasopresor minim (un agent vasopresor în doze mici/moderate);
  • Steatoza hepatică macroveziculară <30%;
  • Tulburări biochimice: Na seric <165mEq/L; disfuncţie hepatică (AST/ALT<3X; BT<3mg/dl);
  • Factori infecţioşi: fără infecţii virale ( VHB, VHC, HIV, HTL) sau bacteriene;
  • Factori de risc pentru neoplazie: boală neoplazică în antecedente (excepţie tumorile cerebrale primare fără şunt peritoneal);
  • Timp de ischemie rece redus (<12 ore).

Cererea crescută de organe a dus la extinderea criteriilor de selecție, cu includerea unor grefe considerate anterior necorespunzătoare transplantării. Criteriile extinse de selecţie a donatorilor sunt următoarele:

  • Parametrii legaţi de donor: vârstă >65ani; indice de masă corporală >30kg/m2;
  • Factori legaţi de terapia intesivă: durata de internare în terapie intensivă cu ventilaţie mecanică > 7 zile;
  • Hipotensiune arterială prelungită, cu suport vasopresor (≥2 medicamente vasopresorii, doze mari de
  • Dopamină şi epinefrină);
  • Steatoza hepatică:>30% dar ≤60% la biopsia hepatică;
  • Tulburări biochimice: Na seric >165 mEq/L; disfuncţie hepatică (AST/ALT>3X; BT>3mg/dl);
  • Factori infecţioşi:
  • Infecţii virale: serologie pozitivă pentru VHB şi/sau VHC; infecţia cu virus HTL (în ariile endemice); donori cu risc infecţios ridicat (consumatori de droguri iv, hemofilici, etc);
  • Infecţii bacteriene: sepsă cu hemoculturi positive; meningită;
  • Factori de risc pentru neoplazie: boală neoplazică extrahepatică în antecedente;
  • Timp de ischemie rece prelungit (>12 ore).

Grefele hepatice marginale de la donatori în vârstă cu steatoză hepatică sau cu hepatită cu VHC pot fi transplantate cu succes la receptori selectaţi. Gradul de afectare steatotică hepatică este direct proporţional cu funcţia grefei post-transplant, astfel încât steatoza uşoară (<30% din hepatocite cu vacuole lipidice la biopsia hepatică) se acceptă pentru grefele standard, steatoza moderată (30%-60% din hepatocite cu vacuole lipidice la biopsia hepatică) intră în criteriile extinse pentru grefele marginale, în timp ce steatoza severă (>60% din hepatocite cu vacuole lipidice la biopsia hepatică) reprezintă contraindicaţie relativă pentru transplant, fiind asociată cu o rată crescută de funcţie non-primară.

Donatorii în stop cardiac pot reprezenta o sursă de grefe hepatice de până la 20% din totalul grefelor disponibile, cei controlaţi asigurând rezultate net superioare celor necontrolaţi. Calitatea grefelor este inferioară grefelor standard, fiind asociate cu o rată crescută de retransplant, exceptând situaţiile în care se obţine un timp de ischemie caldă <30min şi de ischemie rece <10h, putându-se astfel obţine supravieţuiri similare cu grefele standard. Hipernatremia (Na>155mEq/l) este un factor predictiv cu impact negativ cert asupra funcţiei hepatice post-transplant, asociată cu o rată crescută de non-funcţie primară.

Corecţia hipernatremiei înainte de recoltare elimină acest impact negativ. Suportul inotrop la donatorii hipotensivi are de asemenea un impact negativ asupra rezultatelor post-transplant. Compromiterea funcţională a graftului imediat post-transplant este frecventă în cazul donatorilor cu suport vasopresor bazat pe noradrenalină, sau dopamină în doze >6-10μg/kg/min, indiferent dacă înainte de prelevare donatorul este stabil sau instabil hemodinamic.

Donatorii potenţiali nu trebuie eliminaţi dacă sunt infectaţi viral. În cazul infecţiei cu virusul hepatotrop B (VHB) cu antigen core (+) (atg HBc+), transplantul este fezabil la primitorii vaccinaţi anti-VHB, sau la pacienţii cu infecţie activă VHB doar dacă este asociat cu tratament antiviral (lamivudină) şi imunoglobuline anti-VHB. Acest tip de tratament este eficient şi în prevenirea la primitor a hepatitei VHB de novo(19), sau a transmiterii infecţiei de la donatori doar cu anticorpi anti-HBc (+) (atc antiHbc+). În plus, donatorii care au doar antigenul de suprafaţă (+) (atg HBs+) par să nu transmită infecţia VHB la primitor.

Hepatita cu virusul hepatotrop C (VHC) este relativ frecventă în rândul potenţialilor donatori (circa 5%), reprezentând iniţial o contraindicaţie de recoltare, datorită suspiciunii de funcţie alterată şi a riscului de transmisie infecțioasă; ulterior s-a demonstrat că aceste grefe se pot transplanta cu succes la primitorii infectaţi anterior cu VHC, cu rate de supraviețuire de la 1 şi 5 ani post-transplant, similare cu grefele neinfectate.

Donatorii cu neoplazii pot transmite afecţiunea primitorului; anumite tipuri de neoplazii ale sistemului nervos central (astrocitom, glioblastom, meduloblastom), tumori cerebrale care au depăşit bariera hematoencefalică şi tumorile cerebeloase determină excluderea potențialului donator, exceptând situaţia în care se asociază starea gravă a primitorului cu absenţa unei grefe alternative. Donatorii cu istoric de neoplazii extrahepatice sunt acceptaţi ca donatori marginali.